TR: 21-16/18                                                            Załącznik nr 5                                                                             

OŚWIADCZENIE

Oświadczam/my, że Wykonawca należy/nie należy* do tej samej grupy kapitałowej          w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów          (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.) 
Lista podmiotów należąca do tej samej grupy kapitałowej:
Lp.	Nazwa podmiotu i adres

1		

2		

3		

4		

………………….…,dnia…………..….…….r.      …………………………………………..
            (miejscowość i data)                           (sprawowana funkcja, podpis osoby uprawnionej)

    		             

* odpowiednie skreślić