TR:21-16/18								             Załącznik nr 3

Przedmiotem zamówienia jest:

…………………………………………………………………………………………………………

Wykonawca : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
                              (Nazwa i adres)

Do Zamawiającego : PWiK w Głogowie sp. z o. o. 67-200 Głogów ul. Łąkowa 52
OŚWIADCZENIE
o braku podstaw do wykluczenia z postępowania

1.	Oświadczam, że znana mi jest treść przepisów, w myśl których wyklucza się Wykonawcę: 
1)	który nie wykazał spełnienia warunków udziału w postępowaniu lub nie został  zaproszony do negocjacji lub złożenia oferty 
2)	będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:
a)	o którym mowa w art. 165 a, art. 181-188, art. 218-221, art. 228 – 230 a, art. 250 a, art. 258 lub 270 - 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny tj. DZ.U. z 2016r. poz.1137, z  późn. zm.) lub art. 46 lub art.48 ustawy z dnia 25 czerwiec 2010r o sporcie (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 176 z późn. zm.),
b)	o charakterze terrorystycznym, którym mowa w art.115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny,
c)	skarbowe,
d)	o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium  Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U.poz.769) 
3)  Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej i komandytowo - akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwa, 
o których mowa w pkt. 2);
4)   Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłaty składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;
5)  Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd w przedstawianiu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił informację lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;
6) Wykonawcę, który wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
7)  Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia ;
8)  Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca prace na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu;
9)   Wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;
10)  Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z  2016r. poz. 1541);
11)  Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania  się o zamówienia publiczne;
12)  Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z  2017r. poz.229) złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

………………….…,dnia…………..….…….r.      ……………………………………………...
            (miejscowość i data)                              (sprawowana funkcja, podpis osoby uprawnionej)

                                                
                           						
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie pkt. ………………(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych ww punktów). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww okolicznością, na podstawie………………………………………………………………………………….podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………….…,dnia…………..….…….r.      ……………………………………………...
            (miejscowość i data)                              (sprawowana funkcja, podpis osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………………….…,dnia…………..….…….r.      ……………………………………………...
            (miejscowość i data)                              (sprawowana funkcja, podpis osoby uprawnionej)

UWAGA :
Jeżeli oferta jest składana wspólnie przez kilku Wykonawców, oświadczenie o braku podstaw wykluczenia z postępowania składa każdy z Wykonawców.